BGK.7021.91.2020
Załącznik nr 3 do SIWZ

Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
   reprezentowany przez:
………………………………………………………………………..….…
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

pn. : „Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Łukowa”
prowadzonego przez Gminę Łukowa oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu.

………………..……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 		…………………………………………
	(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu,
określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu 

o zamówieniu polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: .......…………………………….

..…………………………………………………………………………………………….………………….……

……………………………….., w następującym zakresie:  ……………………………..……………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

………………..……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 		…………………………………………
	(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………………..……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 		…………………………………………
	(podpis)